ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΔΗΜΟΚΡΑΤΙΑ
ΥΠΟΥΡΓΕΙΟ ΠΑΙΔΕΙΑΣ ΚΑΙ ΘΡΗΣΚΕΥΜΑΤΩΝ
ΓΕΝΙΚΗ ΓΡΑΜΜΑΤΕΙΑ ΕΠΑΓΓΕΛΜΑΤΙΚΗΣ ΕΚΠΑΙΔΕΥΣΗΣ,
ΚΑΤΑΡΤΙΣΗΣ, ΔΙΑ ΒΙΟΥ ΜΑΘΗΣΗΣ & ΝΕΟΛΑΙΑΣ
ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ ΕΦΑΡΜΟΓΗΣ ΕΠΑΓΓΕΛΜΑΤΙΚΗΣ ΚΑΤΑΡΤΙΣΗΣ
ΙΕΚ Σ.Δ.Σ.Τ.Ε.	
ΑΙΤΗΣΗ- ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ
ΠΡΟΣ ΤΟ  Ι.Ε.Κ. Σ.Δ.Σ.Τ.Ε.	Αρ. Πρωτ.:……………
Ημ/νία: ……………………	
ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΑΙΤΟΥΝΤΟΣ /ΑΙΤΟΥΜΕΝΗΣ
ΚΑΤΑΡΤΙΖΟΜΕΝΟΣ/Η ΤΟΥ Ι.Ε.Κ. Σ.Δ.Σ.Τ.Ε.
ΕΙΔΙΚΟΤΗΤΑ : ……………………….…………………….
………………………………………….………….……………
ΕΠΩΝΥΜΟ: ………………………………………………….
ΟΝΟΜΑ: ……………………..…………………..............
ΟΝΟΜΑ ΠΑΤΡΟΣ: ………………………………………..
ΟΝΟΜΑ ΜΗΤΡΟΣ: ……………………………………….
ΗΜ/ΝΙΑ ΓΕΝΝΗΣΕΩΣ: …………………………………..
Δ/ΝΣΗ ΚΑΤΟΙΚΙΑΣ: ………………..…………………….
…………………………………Ταχ.Κωδ……………………
ΤΗΛ:..………………….  KINHTO:………..………………
e-mail: …………………………………………………………
Α.Μ.Κ.Α.: ........................................................
Α.Μ.Α.: ...........................................................
ΑΦΜ: …………………………………………………………
ΔΟΥ: ………………………………………………………….
ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΤΑΥΤΟΤΗΤΑΣ ή ΔΙΑΒΑΤΗΡΙΟΥ: …………………………………………………………………….
Συνημμένα:
1.	Βεβαίωση εργοδότη   □

2.	Φωτοτυπία Ταυτότητας ή Διαβατηρίου   □

3.	Βεβαίωση ΑΜΚΑ   □

4.	Αποδεικτικό ΑΦΜ   □

5.	Αποδεικτικό ΑΜΑ   □	Παρακαλώ να εγκρίνετε την έναρξη και το πρόγραμμα της Πρακτικής Άσκησης που θα διεξαχθεί στη / στο 
…………………………………………..……………………………
…………………………………………..…………………………..
(Ονομασία Επιχείρησης - Οργανισμού - Δημόσιου Φορέα κ.λπ.)
Σας επισυνάπτω σχετική βεβαίωση του εργοδότη, ο οποίος αποδέχεται τους όρους Πρακτικής Άσκησης σύμφωνα με την υπ’ αριθμ. K5/97484/5-8-2021 Κ.Υ.Α. (ΦΕΚ 3938 Β΄).
Η πρακτική Άσκηση θα αρχίσει την: ……………..…..
και θα ολοκληρωθεί την: …………….………...………..
Με ατομική μου ευθύνη και γνωρίζοντας τις κυρώσεις (3), που προβλέπονται από τις διατάξεις της παρ. 6 του άρθρου 22 του Ν. 1599/1986, δηλώνω ότι δεν είμαι εγγεγραμμένος/η, ούτε θα εγγραφώ σε άλλο Δημόσιο ή Ιδιωτικό ΙΕΚ, κατά την διάρκεια της Πρακτικής μου Άσκησης καθώς και ότι δεν συμμετείχα / συμμετέχω σε άλλο συγχρηματοδοτούμενο πρόγραμμα πρακτικής άσκησης  και γνωρίζω ότι θα γίνει διασταύρωση στοιχείων μέσω του ΑΦΜ μου.
Δηλώνω ότι: 
     Επιθυμώ να συμμετέχω στο πρόγραμμα της επιδοτούμενης πρακτικής που υλοποιεί το ΙΝΕΔΙΒΙΜ 
Επιθυμώ να συμμετέχω σε άλλο πρόγραμμα επιδοτούμενης        πρακτικής που υλοποιείται από άλλους φορείς (όχι ΙΝΕΔΙΒΙΜ). 
Δεν επιθυμώ την επιδότηση της Πρακτικής Άσκησης. 
ΠΡΟΣΟΧΗ: Επιλέξτε μία από τις τρεις επιλογές.
Η ανωτέρω αίτηση επέχει θέση υπεύθυνης δήλωσης. 
Ημερομηνία : .…/…./……..  
Ο / Η  ΑΙΤ…… (υπογραφή)